Блог будущего врача

1. ВИЧ — инфекция — определение понятия, эпидемиология.

ВИЧ-инфекция — это длительно текущее инфекционное забо­левание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую картину с развитием в фи­нале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Первые случаи CПИДа появились в США в 1979 г.  В 1981 г.  забо­левание было зарегистрировано как СПИД — синдром приобре­тенного иммунодефицита. В дальнейшем оно было переименова­но в ВИЧ-инфекцию, а название СПИД оставлено только за финальной стадией болезни. В последующие годы распростране­ние ВИЧ-инфекции получило характер пандемии. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы, Африке. В США  в настоящее время инфицирован один из каждых 100—200  человек.  В некоторых районах Центральной Африки инфици­ровано 5—20% взрослого населения. Примерно через каждые 8—10 мес число больных удваивается.

Источником заражения является больной человек и вирусоноситель. В настоящее время доказаны три пути передачи вируса: 1) половой; 2) парентеральный; 3) трансплацентарный. Другие пути убедительных доказательств не получили.

Группы риска ВИЧ-инфекции: 1) гомосексуалисты; 2) наркоманы; 3) больные гемофилией; 4) реципиенты крови; 5) гетеросексуальные партнеры больных ВИЧ-инфекцией и вирусоносителей, а также входящих в группы риска; 6) дети, родители которых принадлежат к одной из групп риска.

 2. Этиология и патогенез.

Вирус впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Р.Галло (США) и Д.Монтанье (Фран­ция). ВИЧ — это вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов. В последнее время его стали обозначать ВИЧ-1, поскольку обнару­жен второй вирус (вирус «африканского СПИДа») — ВИЧ-2, ко­торый часто обнаруживается у аборигенов Западной Африки. Существует большое количество  штаммов вируса благодаря его феноменальной склонности к мутациям. Происхождение вируса спорно. Наиболее популярной являет­ся теория африканского присхождения, согласно которой ВИЧ уже в течение длительного времени существовал в Центральной Африке, где ВИЧ-инфекция носила характер эндемического за­болевания. В середине 70-х годов в связи с усиленной миграцией населения из Центральной Африки  ВИЧ был завезен в США и Западную Европу, где он долго циркулировал в среде гомосексуалистов, а далее стал рас­пространяться на другие слои населения.

Диаметр зрелых вирусных частиц составляет 100—120 нм. Нуклеоид содержит 2 молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит 2 вирусных гликопротеида (оболочечные белки) — GР41 и GР120, которые связаны между собой нековалентной связью и формируют отростки на поверхности вириона. GP120 обеспечи­вает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген СD4.

При заражении ВИЧ попадает в кровь  и связывается с клетками, к которым он обладает тропизмом, т.е. несущими на своей мембране антиген СD4 — это прежде всего Т4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты, макрофаги, дендритные клетки, клетки Лангерганса, микроглия, нейроны.  Кроме того, ВИЧ способен инфицировать клетки, не имеющие рецептора СD4: клетки астроглии, олигодендроглии, эндотелий сосудов, кишечный эпите­лий и др. ВИЧ является генерализованной инфекцией с вовлечени­ем большей части клеток организма. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной части­цы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки. Далее происходит высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса. С РНК вируса с помощью обратной транскриптазы снимается ДНК-копия, называемая провирусом, кото­рая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени (интегра­ция генома вируса в геном клетки).

В Т4-хелперах ВИЧ может находиться в латентном состо­янии долгое время, скрытый от иммунной системы орга­низма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧ-инфекции). Латентная стадия ин­фекции — это период времени, в течение которого ДНК провируса интегрирована в геном, но транскрипции и трансляции с генов вируса нет,  иммунологическими методами эта стадия инфекции не распознается. Активация Т4-лимфоцитов (например, при инфицировании другим агентом) может вызвать репликацию вируса, в результате которой образуется множе­ство вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны, при этом происходит массовая гибель клеток (цитопатический эф­фект вируса).

В моноцитах и макрофагах репликация происходит постоянно, но очень медленно, вирионы формируются в цито­плазме, не оказывая выраженного цитопатического действия. Эти клетки  выполняют роль переносчика ВИЧ в различ­ные органы и ткани. Разнообразное поведение вируса в различных клетках опреде­ляется сложной организацией его генома, в состав которого входят не только структурные гены, но и регуляторные гены, взаимодействие которых определяет начало репликации вируса и ее интенсивность.

В процессе эволюции ВИЧ приобрел способность использо­вать для своей активации механизмы активации иммунных кле­ток. Сопутствующие инфекции, вызванные другими вирусами и бактериями, могут быть сильнодействующи­ми ко-факторами. Напротив, интерферон подавляет продукцию ВИЧ, нарушая процессы отпочковывания  вирионов от клеток-носителей.

Первичным проявлением ВИЧ-инфекция является нарастающий иммуно­дефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии имму­нодефицита является поражение Т4-лимфоцитов (хелперов), ко­торое подтверждается у больных ВИЧ-инфекцией прогрессирую­щей лимфопенией (в основном за счет Т-хелперов) и снижением Т4/Т8 (хелперно-супрессорного) соотношения. Однако механизм лимфопении не сводится только к цитопатическому действию вируса, поскольку только одна из 1000 клеток со­держит вирус. Большое значение имеет образование нежиз­неспособных многоядерных симпластов при связывании зараженной клетки с нормальными. Часто экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют им­мунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обуслов­ливают цитолиз поврежденных клеток.

Установлено, что ВИЧ не только приводит к лимфопении, но и к потере сохранившимися клетками способ­ности узна­вать антигены. Основным механизмом, ответственным за это, является связывание свободно циркулирующего белка GР120 с СD4-рецепторами нормальных Т4-лимфоцитов, что является для клетки «отрицательным сигналом», приводящим к быстрой  элиминации молекул СD4 с поверх­ности клетки. Изменения Т4-лимфоцитов (хелперов), которые являются регуляторами иммунного процес­са, а также повреждение вирусом макрофагов приводят к грубому нарушению как клеточного, так и гуморального иммунитета. Изменения клеточного иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается резким снижением  реакций гиперчувствительности замедленного типа. Нару­шения гуморального иммунитета проявляются  поликлональной активацией В-клеток, сопровождающейся по­вышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Эта реакция объясняется стимуляцией В-лимфоцитов вирусными антигенами, а также выбросом из повреж­денных Т-лимфоцитов и макрофагов гуморальных факторов, сти­мулирующих В-лимфоцитарную систему. При этом способность к специфическому гуморальному ответу снижается по мере прогрессирования заболевания. В последующем развивается  угнетение  гуморального звена иммунитета.

Считается, что у всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникнет заболе­вание. ВИЧ-инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 года до 15 лет),  проходя несколько периодов (стадий):

1. Инкубационный период — может длиться от нескольких недель до 10—15 лет (в среднем 7-8 месяцев). В этот период можно установить факт инфицирования путем опре­деления в крови антигенов или несколько позднее (с 6—8-й недели заболевания) — анти-ВИЧ-антител. Период появления анти-ВИЧ-антител получил название сероконверсии. Количество ви­русных антигенов в крови в первое время резко увеличивается, а затем, по мере развития иммунного ответа, начинает снижать­ся и даже полностью исчезать. В период сероконверсии может отмечаться синдром, получивший название острой ВИЧ-инфекции, который проявляется симп­томами различной степени тяжести:  лихорадка, слабость, головная боль, боли в горле, миалгии, лимфаденопатия и пятнисто-папуллезная сыпь. Длитель­ность острого периода инфекции, как правило, варьирует от 1—2 до 6 нед.

2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия — харак­теризуется стойким (больше 3 мес) увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе ее лежит неспецифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гипер­плазией — увеличением лимфоидных фолликулов за счет рез­кого увеличения светлых центров. Длительность стадии состав­ляет 3—5 лет.

3. СПИД — ассоциированный комплекс — третья стадия заболевания, возникает на фоне умеренного иммунодефицита. Для нее характерны лимфаденопа­тия, лихорадка, диарея, потеря в массе. Эта стадия длится также несколько лет.

4. Четвертая стадия заболевания характеризуется развитием раз­вернутой картины синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) с характерными для него оппортунистическими инфек­циями и опухолями, который в среднем продолжается до 2 лет.

Источник: М.Н.МЕДВЕДЕВ «ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ» Витебск,  ВГМУ.